Vid en dialysenhet inträffade en allvarlig olycka där tre patienter avled och ett flertal utsattes för livsfara efter att dialysvätskan fått felaktig sammansättning. Orsaken var att avdelningens larmsystem, som skulle varna för avvikelser i vätskans konduktivitet, hade satts ur funktion. En sjuksköterska hade samma morgon trott sig återaktivera larmet, men i själva verket stängt av det helt.
Domstolarna hade att ta ställning till om sjuksköterskans agerande, mot bakgrund av anläggningens tekniska brister och de återkommande falsklarmen, utgjorde oaktsamhet av straffrättslig relevans.
Under rättegången framkom att larmsystemet var bristfälligt konstruerat och riskerade att ska-
pa missförstånd. Hovrätten fann likväl att sjuksköterskan, genom att inte kontrollera åtgärden noggrant och genom att underlåta att informera ansvariga om den misstänkta incidenten, hade visat grov oaktsamhet. Denna oaktsamhet ansågs ha orsakat de allvarliga konsekvenserna. En ledamot var skiljaktig och menade att utrustningens utformning borde fria sjuksköterskan från ansvar.
Sjuksköterskan dömdes för vållande till annans död och framkallande av fara för annan till villkorlig dom. Högsta domstolen meddelade inte prövningstillstånd och en senare resningsansökan avslogs.
Fallet illustrerar hur straffrättsligt ansvar kan aktualiseras även vid brister i medicinteknisk utrustning. Domstolens avgörande markerar att vårdpersonal, trots systemfel, bär ett långtgående individuellt ansvar för att kritiska säkerhetsfunktioner hanteras med största omsorg. Avgörandet har därmed blivit ett exempel på hur högtställda aktsamhetskrav i praktiken gör vårdpersonal särskilt straffrättsligt sårbara, samtidigt som frågan om säkra organisatoriska system lämnas i bakgrunden.