Vilka uppgifter som ska ingå i en patientjournal regleras främst i patientdatalagen (2008:355) (PDL). Enligt bestämmelser i 3 kap. 6 § PDL, ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för att en god och säker vård av patienten ska kunna ges. Bestämmelsen anger vissa minimikrav. Uppgifterna som dokumenteras i journalen ska vara tillräckliga för att en god och säker vård kan ges, men ska inte vara mer omfattande än vad som är motiverat.
Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehåll följande:
- uppgift om patientens identitet,
- väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
- uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
- väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,
- uppgift om den information som har lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de i ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt
- uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.
Utöver vad som följer av bestämmelser i 3 kap. 5-8 §§ PDL, ska vårdgivaren säkerställa att att patientjournalen innehåller följande i enlighet med 5 kap. 3 § i Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso-och sjukvården (HSLF-FS 2016:40)
- en entydig identifikation av den berörda patienten,
- patientens kontaktuppgifter
- uppgifter om namn och befattning på den personal som svarar för en viss journaluppgift, och
- tidpunkten för varje vårdkontakt som patienten har haft eller som planeras.
Vidare ska vårdgivaren i förekommande fall i enlighet med 5 kap. 5 § (HSLF-FS 2016:40) säkerställa att en patientjournal innehåller uppgifter om följande:
- aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
- utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunder till dessa,
- ordinationer och ordinationsorsak,
- resultat av utredande och behandlande åtgärder,
- slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård,
- överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,
- komplikationer av vård och behandling,
- vårdrelaterade infektioner,
- samtycken och återkallade samtycken,
- patientens önskemål om vård och behandling,
- de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras,
- intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, och
- vårdplanering.
Syftet med dokumentationskravet är dels att säkerställa god och säker vård, dels att möjliggöra uppföljning, tillsyn och rättslig prövning. Detta krav hänger även samman med vårdgivarens ansvar som stadgas i 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL) som anger att vårdgivaren kontinuerligt ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att det föreliggande kravet på god vård upprätthålls.