Frågan om vem som ska föra patientjournal regleras främst i patientdatalagen (2008:355) (PDL). Enligt 3 kap. 1 § PDL ska patientjournal föras vid vård av patienter, och denna skyldighet gäller den som bedriver hälso-och sjukvård. Det är med andra ord vårdgivaren som har det övergripande ansvaret för att journalföring sker på ett korrekt sätt.
Skyldigheten att föra journal
Av bestämmelser i 3 kap. 3 § PDL framgår bland annat att den som är legitimerad eller annars deltar i vården av patienten har en skyldighet att dokumentera de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Det innebär att varje yrkesutövare, exempelvis läkare, sjuksköterskor, tandläkare eller annan hälso-och sjukvårdspersonal, ansvarar för att dokumentera sina egna åtgärder och bedömningar. Denna skyldighet är både organisatorisk (för vårdgivaren) och individuell (för den enskilde yrkesutövaren).
Vilka som omfattas av denna dokumentationsskyldighet framgår av 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL), där begreppet hälso-och sjukvård definieras. Det omfattar bland annat legitimerad personal, samt annan personal som deltar i patientens vård under vårdgivarens ansvar.
Skyldigheten att föra journal gäller primärt vårdpersonal som har legitimation enligt de bestämmelser som finns i 4 kap. 1 § PSL. Plikten att föra journal omfattar däremot även vårdpersonal som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso-och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso-och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare.
Journalen ska enligt 3 kap. 6 § PDL innehålla de uppgifter som behövs för att en god och säker vård kan ges, så som exempelvis uppgifter om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrund, diagnos, planerade och vidtagna åtgärder samt information som har lämnats till patienten direkt.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det är vårdgivaren som ansvarar för att ett journalsystem och fungerande rutiner för systemet finns, men att det är den enskilde yrkesutövaren som deltar i vården som har skyldighet att föra in relevanta uppgifter i patientjournalen. Dokumentationsskyldigheten är därmed både ett verksamhetsansvar och ett personligt yrkesansvar.