Det kortfattade svaret på frågan om man måste göra journal på en patient som har skyddad ID är ja. Även om en patient har skyddade personuppgifter, gäller full journalplikt.
Upprättande av journal
I enlighet med 3 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355) (PDL) ska patientjournal föras vid vård av patienter, och en journal ska upprättas för varje enskild patient och inte vara gemensam för flertalet patienter. Denna bestämmelse gör inte någon åtskillnad beroende på om patienten i fråga har en skyddad identitet eller inte. Det innebär att så snart hälso-och sjukvård ges, så föreligger det en lagstadgad skyldighet att dokumentera vården.
Syftet med journalföring
Journalens syfte framgår av bestämmelser i 3 kap. 2 § PDL, där det anges att journalföringen i första hand ska bidra till en god och säker vård av patienten, samt att journalen ska vara en informationskälla för patienten, för uppföljning och tillsyn m.m.
Uppgifter som ska dokumenteras i journalen
Vilka uppgifter som ska dokumenteras i journalen regleras i 3 kap. 6 § PDL, vilket exempelvis inkluderar uppgifter om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrund till vården, ställda diagnoser och vidtagna åtgärder.
Hantering av uppgifter i journalen
Att en patient har skyddade personuppgifter påverkar med andra ord inte den skyldighet som föreligger att föra journal, men det påverkar hur uppgifterna i fråga ska hanteras. Journaluppgifter omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets-och sekretesslagen (2009:400) (OSL) inom den offentliga hälso-och sjukvården. Sekretessen innebär att uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden inte får röjas om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att den enskilde eller närstående lider men.
Vårdgivarens åtgärder vid hantering av journal
Därutöver ställer 4 kap. PDL krav på att vårdgivaren ska vidta tekniska och organisatoriska åtgärder för att kunna skydda patientuppgifter mot obehörig åtkomst. För patienter med skyddade personuppgifter innebär detta i praktiken att vårdgivaren måste säkerställa förstärkt hantering, detta genom upprättande av exempelvis spärrmarkeringar i journalsystemet (så kallade inre spärrar), begränsad behörighet och noggranna loggkontroller.
Sammanfattningsvis kan konstateras att journalföring måste föras även i de fall där patienten har en skyddad identitet, detta eftersom att journalplikten är tvingande enligt bestämmelser i patientdatalagen. Däremot måste vårdgivaren säkerställa att dessa uppgifter hanteras med särskild omsorg och i enlighet med aktuella sekretess-och säkerhetsbestämmelser. Detta medför krav på vårdgivaren att ha rutiner och processer som medför att det är möjligt att föra journal även om identiteten inte kan fastställas eller i de fall då en patient lever med en skyddad identitet.